Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos,CCHR: Actúa, Involúcrate en La Lucha Por los Derechos Humanos.

Nombre

Segundo Nombre

Apellido

Edad del Abusado(a)

DIRECCIÓN:

Dirección

Ciudad

País

Estado/Provincia

Código Postal

INFORMACIÓN DE CONTACTO:

Correo Electrónico

Número de Teléfono

¿ERES TÚ LA PERSONA QUE FUE ABUSADA?

DETALLES SOBRE EL ABUSO:

¿Cuándo, aproximadamente, ocurrió el abuso?

¿Cuándo, aproximadamente, terminó el abuso?

RESUMEN DEL ABUSO QUE OCURRIÓ:
(Por favor, no menciones ninguna información relacionada con condenas y delitos penales que permitan identificar a personas específicas).

¿SE PRESCRIBIERON MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS?

Nombre del/los medicamentos(s) prescrito(s):

¿Por cuánto tiempo consumiste el(los) medicamento(s)?

¿Qué dosis se prescribió?

¿TÚ/ELLOS SIGUEN TOMANDO MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS?

INSTALACIONES DONDE EL ABUSO OCURRIÓ:

TIPO DE INSTALACIÓN:

Tipo de Instalación

Si es otro, por favor especifica

Nombre de la Instalación

DIRECCIÓN DE LA INSTALACIÓN:

Dirección

Ciudad

País

Código Postal

Estado/Provincia

Número de Teléfono

DOCTORES QUE ESTUVIERON INVOLUCRADOS EN EL ABUSO:

NOMBRE DEL DOCTOR:

DIRECCIÓN DEL DOCTOR:

Dirección

Apartamento/Suite/Habitación, etc.

Ciudad

País

Código Postal

Estado/Provincia

Número de Teléfono

INFORMACIÓN ADICIONAL:

¿ESTÁS TRABAJANDO CON UN ABOGADO?

¿TE GUSTARÍA RECIBIR AYUDA EN OBTENER UN ABOGADO PARA PRESENTAR CARGOS O REPRESENTAR TU CASO?

CONTACTO PREFERIDO:

¿Cuál es el mejor momento para contactarte?

¿Cuál es la mejor forma de ponerse en contacto contigo?

Consentimiento para procesar datos personales: doy mi consentimiento para el procesamiento de mis datos personales por parte de CCHR bajo el control de la Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, Estados Unidos de América, para llevar a cabo las acciones indicadas en este impreso de Informe de Abuso. Al proporcionar a CCHR datos personales sobre terceros (tales como personas que han sido abusadas o doctores o abogados), reconozco que soy totalmente responsable de compartir estos datos personales con CCHR y garantizo que he obtenido los datos de la tercera parte libremente dados, consentimiento específico e informado para llevar a cabo las acciones indicadas en este impreso de Informe de Abuso. Si un tercero retira su consentimiento, informaré inmediatamente a CCHR enviando un correo electrónico a privacy@cchr.org.

Consentimiento explícito para datos personales confidenciales: doy mi consentimiento para el procesamiento de mis datos personales confidenciales por parte de CCHR bajo el control de la Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, Estados Unidos de América, para llevar a cabo las acciones indicadas en este impreso de Informe de Abuso. Al proporcionar a CCHR datos personales sobre terceros (tales como personas que han sido abusadas o doctores o abogados), reconozco que soy totalmente responsable de compartir estos datos personales confidenciales con CCHR y garantizo que he obtenido los datos de la tercera parte libremente dados, consentimiento específico, informado y explícito para llevar a cabo las acciones indicadas en este impreso de Informe de Abuso. Si un tercero retira su consentimiento, informaré inmediatamente a CCHR enviando un correo electrónico a privacy@cchr.org.

Estoy de acuerdo con los Términos de Uso y las Políticas de Privacidad. [¿Qué es esto?]

FORMULARIO DE REPORTE DE ABUSO DE DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

INFORMACIÓN SOBRE LA PERSONA ABUSADA:

INFORMACIÓN SOBRE LA PERSONA QUE REPORTA EL ABUSO:

DETALLES SOBRE EL ABUSO:

¿SE PRESCRIBIERON MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS?

INSTALACIONES DONDE EL ABUSO OCURRIÓ:

DOCTORES QUE ESTUVIERON INVOLUCRADOS EN EL ABUSO:

INFORMACIÓN ADICIONAL:

CONTACTO PREFERIDO:

Sitios Web Internacionales

Enlaces